Sonde Royal Stoke alors que la mauvaise vis est insérée dans le patient
L'hôpital universitaire Royal Stoke a classé l'incident comme un "événement jamais"
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Une enquête a été lancée après que la mauvaise vis ait été placée chez un patient. L'hôpital universitaire Royal Stoke a lancé la sonde et l'a classée comme un «événement jamais».
Il fait suite à l'incident de mars. L'enquête devrait être terminée d'ici la mi-juin.
Le «jamais événement» a été signalé au conseil d'administration du Royal Stoke ce mois-ci. Elle concernait le traitement d'une fracture osseuse.
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Le rapport indique : "Après une fixation interne réussie, les images ont été examinées conformément à la routine et ont identifié que l'une des six vis utilisées était d'un type différent de celui requis par l'opérateur. Le plan était d'utiliser des vis corticales pour s'adapter à la plaque tubulaire et une vis spongieuse était visible sur les images.
"La principale différence entre une vis corticale et une vis spongieuse est le pas de la vis. Une vis corticale a un pas fin, tandis que la vis spongieuse a un pas grossier.
"Mécaniquement, il n'y a aucun obstacle au rétablissement du patient et cela ne compromettra pas la fixation. Il n'y a eu aucun autre impact ou conséquence pour le patient car le type de vis mal sélectionné et utilisé n'affectera pas la stabilité, la fixation, la douleur ou le risque d'infection."
Le Royal Stoke espère que l'incident sera déclassé à la suite de l'enquête.
Le directeur médical adjoint, le Dr Ann-Marie Morris, a déclaré : « Nous avons des protocoles stricts pour enquêter sur les incidents graves dans nos hôpitaux et cet incident fait actuellement l'objet d'une enquête pour identifier les enseignements et confirmer les mesures à prendre. Notre personnel travaille en étroite collaboration tout au long de la période d'enquête pour comprendre pourquoi chaque incident se produit et comment nous pouvons améliorer nos pratiques.
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